«Что со мной не так?» Как устроена зависимость и почему она возникает не у всех

По­че­му одни люди быст­ро справ­ля­ют­ся с вред­ны­ми при­выч­ка­ми или во­все не при­об­ре­та­ют их, а дру­гие — бес­ко­неч­но хо­дят на при­е­мы к пси­хо­ло­гам и дру­гим спе­ци­а­ли­стам, рас­ска­зы­вая о сво­их без­на­деж­ных за­ви­си­мо­стях? На при­ме­ре обоб­щен­ной па­ци­ент­ки рас­ска­зы­ва­ет врач-нар­ко­лог Ма­рат Аги­нян, чья кни­га «За­ви­си­мость и ее че­ло­век» вы­шла в из­да­тель­стве «Аль­пи­на» и бу­дет пред­став­ле­на на яр­мар­ке non/​​fici­tio№ вес­на 4–7 ап­ре­ля 2024 года (стенд С-7).

Ори­ги­наль­ная кни­га мар­ки­ро­ва­на цен­зом 18+. В тек­сте упо­треб­ля­ют­ся на­зва­ния нар­ко­ти­че­ских пси­хо­ак­тив­ных ве­ществ. По­жа­луй­ста, от­ка­жи­тесь от чте­ния, если по­доб­ный ма­те­ри­ал для вас непри­ем­лем.

Гены, эпи­ге­не­ти­ка… Все это слож­но. «Дело в че­ло­ве­ке, — ска­жет кто-то из чи­та­те­лей. — Вон, взять эту вашу ги­по­те­ти­че­скую ге­ро­и­ню: она явно ка­кая-то неурав­но­ве­шен­ная и злая. Все ре­ша­ет ха­рак­тер».

И я с этим ча­стич­но со­гла­шусь. Дело все еще в эпи­ге­не­ти­че­ских из­ме­не­ни­ях, но не толь­ко в тех, что про­ис­хо­дят в ней­ро­нах си­сте­мы воз­на­граж­де­ния. Лю­бая наша осо­бен­ность, лю­бой фе­но­ти­пи­че­ский при­знак — ре­зуль­тат вза­и­мо­дей­ствия ге­нов и сре­ды. И воз­ник­шие вслед­ствие эпи­ге­не­ти­че­ских из­ме­не­ний лич­ност­ные чер­ты, осо­бен­но­сти на­шей нерв­ной си­сте­мы мо­гут сде­лать нас бо­лее (или ме­нее) уяз­ви­мы­ми для ад­дик­ции. Ка­кие имен­но чер­ты и осо­бен­но­сти?

По­ве­ден­че­ские пат­тер­ны мо­гут силь­но ва­рьи­ро­вать­ся от куль­ту­ры к куль­ту­ре, от си­ту­а­ции к си­ту­а­ции, а так­же за­ви­сеть от пола, воз­рас­та, гор­мо­наль­но­го фона и ме­та­бо­лиз­ма, со­пут­ству­ю­щих пси­хи­че­ских и со­ма­ти­че­ских за­бо­ле­ва­ний, раз­ме­ра зар­пла­ты и съе­ден­но­го на зав­трак круас­са­на. Люди — слож­ные, хо­ро­шо обу­ча­е­мые и по­ве­ден­че­ски пла­стич­ные го­мини­ды. Но при всем пси­хи­че­ском и по­ве­ден­че­ском раз­но­об­ра­зии неко­то­рые ха­рак­те­ро­ло­ги­че­ские чер­ты че­ло­ве­ка бо­лее-ме­нее ста­биль­ны. Эти чер­ты из­вест­ны как Боль­шая пя­тер­ка: экс­тра­вер­сия, доб­ро­со­вест­ность, доб­ро­же­ла­тель­ность, ней­ро­тизм, от­кры­тость но­во­му опы­ту. Мо­дель Боль­шой пя­тер­ки по­лу­чи­ла при­зна­ние в ми­ро­вом на­уч­ном со­об­ще­стве, что бы­ва­ет не так уж ча­сто, ко­гда речь идет о зыб­ких пси­хо­ло­ги­че­ских аб­страк­ци­ях.

Про­ве­дя ис­сле­до­ва­ние, в ходе ко­то­ро­го были изу­че­ны по­ве­ден­че­ские осо­бен­но­сти 3785 близ­не­цов, уче­ные при­шли к вы­во­ду, что ас­со­ци­а­ции меж­ду чер­та­ми Боль­шой пя­тер­ки и ад­дик­ци­ей в це­лом сла­бые, но тем не ме­нее ста­ти­сти­че­ски зна­чи­мые в от­но­ше­нии та­ких черт, как ней­ро­тизм, доб­ро­же­ла­тель­ность и доб­ро­со­вест­ность (1). В дру­гом ис­сле­до­ва­нии была вы­яв­ле­на кор­ре­ля­ция меж­ду вы­ра­жен­но­стью черт Боль­шой пя­тер­ки и упо­треб­ля­е­мым пси­хо­ак­тив­ным ве­ще­ством (2). Так, у ку­риль­щи­ков м******ны ней­ро­тизм до­сти­гал сред­них зна­че­ний, у по­тре­би­те­лей ко***на и ге***на — очень вы­со­ких.

Но, воз­мож­но, склон­ность к ад­дик­ции опре­де­ля­ет­ся не столь­ко чер­та­ми лич­но­сти, сколь­ко эле­мен­тар­ны­ми осо­бен­но­стя­ми функ­ци­о­ни­ро­ва­ния нерв­ной си­сте­мы? Со­во­куп­ность та­ких осо­бен­но­стей на­зы­ва­ют эн­до­фе­но­ти­пом. В пси­хи­ат­ри­че­ской ге­не­ти­ке немно­го изу­че­ны эн­до­фе­но­ти­пы ши­зо­фре­нии и би­по­ляр­но­го рас­строй­ства: на­при­мер, у боль­ных ши­зо­фре­ни­ей и чле­нов их се­мей сни­же­на вер­баль­ная и ви­зу­аль­ная ра­бо­чая па­мять, что свя­зы­ва­ют с неко­то­ры­ми ал­ле­ля­ми гена RELN. Что, если су­ще­ству­ют эн­до­фе­но­ти­пы, по­вы­ша­ю­щие ад­дик­тив­ную уяз­ви­мость?

Су­ще­ству­ют. Груп­па ис­сле­до­ва­те­лей взя­лась за изу­че­ние та­ких эн­до­фе­но­ти­пи­че­ских черт, как по­зи­тив­ная эмо­ци­о­наль­ность (PEM), нега­тив­ная эмо­ци­о­наль­ность (NEM) и сдер­жи­ва­ю­щий кон­троль (CON) (4). PEM ха­рак­те­ри­зу­ет чув­стви­тель­ность к воз­на­граж­де­нию; люди с вы­ра­жен­ной PEM рас­по­ло­же­ны к об­ще­нию, в це­лом бо­лее ак­тив­ны, оп­ти­ми­стич­ны, воз­буж­де­ны, по­зи­тив­ны. PEM мо­ду­ли­ру­ет­ся до­фа­ми­нер­ги­че­ской си­сте­мой, бе­ру­щей на­ча­ло в сред­нем моз­ге и свя­зан­ной с по­ло­са­тым те­лом, пре­фрон­таль­ной ко­рой, ги­по­та­ла­му­сом и мин­да­ли­ной. NEM — ос­нов­ной ас­пект чув­стви­тель­но­сти к на­ка­за­ни­ям. Чув­стви­тель­ность к стрес­су, склон­ность ис­пы­ты­вать бес­по­кой­ство, гнев, по­дав­лен­ность — это про лю­дей с вы­ра­жен­ной NEM. NEM свя­за­на с глу­та­ма­тер­ги­че­ски­ми пу­тя­ми меж­ду вен­тро­ме­ди­аль­ной пре­фрон­таль­ной ко­рой, пе­ред­ней по­яс­ной из­ви­ли­ной, мин­да­ли­ной и ост­ров­ком. И на­ко­нец, CON — это спо­соб­ность сдер­жи­вать им­пуль­сив­ные дей­ствия. Ней­рон­ные пути, обес­пе­чи­ва­ю­щие CON, вклю­ча­ют в себя пра­вую ниж­нюю лоб­ную из­ви­ли­ну, пред­до­пол­ни­тель­ную мо­тор­ную зону и их про­ек­ции на по­ло­са­тое тело и суб­та­ла­ми­че­ское ядро. Та­ким об­ра­зом, опре­де­лен­ные ней­рон­ные цепи мо­ду­ли­ру­ют те или иные эн­до­фе­но­ти­пи­че­ские чер­ты. Изу­чая то, как три эн­до­фе­но­ти­пи­че­ские чер­ты свя­за­ны с за­ви­си­мо­стью, ав­то­ры при­шли к вы­во­ду, что лица с вы­со­кой PEM, вы­со­ким CON и низ­кой NEM ме­нее под­вер­же­ны ад­дик­ции, чем лица с низ­кой PEM, низ­ким CON и вы­со­кой NEM.

Что вы там го­во­ри­ли про мою вы­мыш­лен­ную па­ци­ент­ку? Что она неурав­но­ве­шен­ная и злая? Воз­мож­но, имен­но это при­ве­ло ее к за­ви­си­мо­сти, и если она дей­стви­тель­но хо­чет бро­сить пить, то пе­ред ней сто­ит непро­стая за­да­ча: что-то сде­лать с эти­ми сво­и­ми чер­та­ми.

На­стал мо­мент, ко­гда я могу ис­поль­зо­вать сло­во «эн­вай­ром». У вас есть лю­би­мые сло­ва? Мне нра­вят­ся сло­ва «лем­нис­ка­та», «ме­ри­то­кра­тия», «ди­еге­зис». И сло­во «эн­вай­ром».

Ге­ном — это со­во­куп­ность всех ге­нов. Эн­вай­ром (от англ. en­vi­ron­ment — сре­да, окру­же­ние) — это со­во­куп­ность всех фак­то­ров сре­ды. Мно­го­об­ра­зие ин­терак­ций меж­ду ге­но­мом и эн­вай­ро­мом при­во­дит к по­яв­ле­нию тех или иных при­зна­ков, осо­бен­но­стей, сла­бых и силь­ных черт лич­но­сти. Ал­ко­голь, ге­ро­ин, ко­ка­ин, ам­фе­та­мин, ни­ко­тин, тет­ра­гид­ро­кан­на­би­нол вы­зы­ва­ют за­ви­си­мость — в этом нет со­мне­ний. Но люди уяз­ви­мы к фор­ми­ро­ва­нию за­ви­си­мо­сти в раз­ной сте­пе­ни. Мы про­шлись по ге­нам и эпи­ге­не­ти­ке, мы кос­ну­лись эн­до­фе­но­ти­пов. Те­перь нена­дол­го оста­но­вим­ся на наи­бо­лее ти­пич­ных фак­то­рах сре­ды, до­сто­вер­но по­вы­ша­ю­щих ад­дик­тив­ный риск.

Все боль­ше и боль­ше кли­ни­че­ских, до­кли­ни­че­ских и по­пу­ля­ци­он­ных ис­сле­до­ва­ний де­мон­стри­ру­ют связь меж­ду вы­зы­ва­ю­щи­ми стресс об­сто­я­тель­ства­ми и фор­ми­ро­ва­ни­ем за­ви­си­мо­сти. К та­ким об­сто­я­тель­ствам от­но­сят­ся уход или смерть ро­ди­те­ля, раз­вод ро­ди­те­лей, се­мей­ные кон­флик­ты, изо­ля­ция и по­ки­ну­тость, пре­да­тель­ство со сто­ро­ны зна­чи­мо­го близ­ко­го, эмо­ци­о­наль­ное, фи­зи­че­ское или сек­су­аль­ное на­си­лие (а так­же на­блю­де­ние за на­силь­ствен­ны­ми дей­стви­я­ми в от­но­ше­нии дру­го­го), вой­на, сти­хий­ные бед­ствия, пло­хие эко­но­ми­че­ские усло­вия. Об­щее меж­ду пе­ре­чис­лен­ны­ми ва­ри­ан­та­ми — вы­зы­ва­е­мый ими стресс. Мож­но ли ска­зать, что стресс как та­ко­вой по­вы­ша­ет риск за­ви­си­мо­сти? Мож­но.

Стресс — со­во­куп­ность неспе­ци­фи­че­ских ре­ак­ций ор­га­низ­ма в от­вет на воз­дей­ствие небла­го­при­ят­ных фак­то­ров (стрес­со­ров). При этом в опре­де­лен­ных ней­ро­нах ги­по­та­ла­му­са вы­ра­ба­ты­ва­ет­ся кор­ти­ко­ли­бе­рин, ко­то­рый по­сту­па­ет в ги­по­физ и сти­му­ли­ру­ет там вы­ра­бот­ку ад­ре­но­кор­ти­ко­троп­но­го гор­мо­на (АКТГ). Да­лее АКТГ по­сту­па­ет в кро­во­ток, до­хо­дит до над­по­чеч­ни­ков и вы­зы­ва­ет там сек­ре­цию кор­ти­зо­ла, ко­то­рый, воз­дей­ствуя на ре­цеп­то­ры в раз­лич­ных клет­ках, го­то­вит ор­га­низм к тому, что­бы пе­ре­жить «пло­хие вре­ме­на». Неболь­шой стресс не вре­ден (и даже по­ле­зен), а вот слиш­ком ин­тен­сив­ный или слиш­ком дли­тель­ный спо­со­бен при­чи­нить се­рьез­ный вред ор­га­низ­му. Ис­сле­до­ва­ний, на­це­лен­ных на вы­яв­ле­ние чет­кой свя­зи меж­ду стрес­сом и за­ви­си­мо­стью, за по­след­ние годы было про­ве­де­но до­воль­но мно­го. С ак­цен­том на те или иные ас­пек­ты эти ис­сле­до­ва­ния в це­лом по­ка­зы­ва­ют, что стресс — несо­мнен­ный фак­тор фор­ми­ро­ва­ния рис­ка за­ви­си­мо­сти, но в то же вре­мя они не от­ве­ча­ют на во­прос, где на­хо­дит­ся кри­ти­че­ски важ­ное «ме­сто» свя­зи меж­ду стрес­сом и за­ви­си­мо­стью. И лишь от­но­си­тель­но недав­но было по­ка­за­но, что при стрес­се за­пус­ка­ют­ся опо­сре­до­ван­ные че­рез сиг­наль­ный путь Wnt/​​β-ка­те­нин мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния в ней­ро­нах, по­вы­ша­ю­щие уяз­ви­мость нерв­ной си­сте­мы к за­ви­си­мо­сти (4). Горь­кая иро­ния за­клю­ча­ет­ся в том, что пси­хо­ак­тив­ные ве­ще­ства не сни­жа­ют уро­вень стрес­са (во­пре­ки ожи­да­ни­ям са­мих ад­дик­тов), а в дол­го­сроч­ной пер­спек­ти­ве очень даже по­вы­ша­ют его, а са­мих за­ви­си­мых де­ла­ют все ме­нее и ме­нее стрес­су­стой­чи­вы­ми и жиз­не­стой­ки­ми.

Хочу от­ме­тить один тес­но свя­зан­ный со стрес­сом фак­тор — ха­рак­тер при­вя­зан­но­сти к зна­чи­мым взрос­лым. Це­ле­на­прав­лен­ное ис­сле­до­ва­ние в от­но­ше­нии 56721 лица вы­яви­ло зна­чи­тель­ную кор­ре­ля­цию меж­ду уров­нем без­опас­но­сти меж­лич­ност­ной при­вя­зан­но­сти и упо­треб­ле­ни­ем пси­хо­ак­тив­ных ве­ществ (5). Пе­чаль­но, но, ко­гда изу­ча­ешь сот­ни нар­ко­ана­мне­зов и неиз­мен­но на­хо­дишь сви­де­тель­ства нена­деж­ной при­вя­зан­но­сти за­ви­си­мых к их ро­ди­те­лям, неволь­но при­хо­дишь к мыс­ли, что за­ви­си­мость — это рас­строй­ство, ко­то­рое воз­ни­ка­ет то­гда, ко­гда на­деж­ная при­вя­зан­ность не слу­чи­лась. По­хо­же, мы со­всем не мо­жем жить без при­вя­зан­но­сти, и если ее нет, то го­дит­ся даже раз­ру­ша­ю­щий нас ал­ко­голь, ге­ро­ин или что там по­па­лось каж­до­му на его пути.

Снос­ки:

1. Dash G. F., Slutske W. S., Mar­tin N. G. et al. Big Five per­son­al­ity traits and al­co­hol, nico­tine, cannabis, and gam­bling dis­or­der co­mor­bid­ity. Psy­chol Ad­dict Be­hav. 2019 Jun; 33(4): 420-429. doi: 10.1037/​​​​ad­b0000468.
2. Ter­rac­ciano A., Löck­en­hoff C. E., Crum R. M. et al. Five-Fac­tor Model per­son­al­ity pro­files of drug users. BMC Psy­chi­a­try. 2008 Apr 11; 8:22. doi: 10.1186/​​​​1471-244X-8-22.
3. Belcher A. M., Volkow N. D., Moeller F. G., Ferré S. Per­son­al­ity traits and vul­ner­a­bil­ity or re­silience to sub­stance use dis­or­ders. Trends Cogn Sci. 2014 Apr; 18(4): 211–7. doi: 10.1016/​​​​j.tics.2014.01.010.
4. Gao C., Xiao G. & Hu J. Reg­u­la­tion of Wnt/​​​​β-catenin sig­nal­ing by post­trans­la­tional mod­i­fi­ca­tions. Cell Biosci 4, 13 (2014). https://​​​​doi. org/​​​​10.1186/​​​​2045-3701-4-13.
5. Fair­bairn C. E., Bri­ley D. A., Kang D. et al. A meta-analy­sis of lon­gi­tu­di­nal as­so­ci­a­tions be­tween sub­stance use and in­ter­per­sonal at­tach­ment se­cu­rity. Psy­chol Bull. 2018 May; 51(2): 532–555. doi: 10.1037/​​​​bul0000141.