1. Знание

Зачем мозг делает нам больно: что такое эффект «ноцебо»

Когда знание — источник настоящих страданий

© Shutterstock

Если че­ло­век ве­рит в то, что ле­кар­ство ему на­вре­дит — оно ему на­вре­дит. Ско­рее все­го. Ме­ди­ки про­ве­ли экс­пе­ри­мент: од­ной груп­пе участ­ни­ков вво­ди­ли физ­рас­твор, а дру­гой — ал­лер­ген, вы­зы­ва­ю­щий зуд. Те, кто был убеж­ден, что им вво­дят ал­лер­ген, а не физ­рас­твор, дей­стви­тель­но ис­пы­ты­ва­ли зуд. Та­кой фе­но­мен на­зы­ва­ют эф­фек­том «но­це­бо» — в про­ти­во­вес пла­це­бо. Если пла­це­бо под­ра­зу­ме­ва­ет улуч­ше­ние со­сто­я­ния при от­сут­ствии ме­ди­ка­мен­тов, то в слу­чае но­це­бо — всё на­о­бо­рот. Раз­би­ра­ем­ся, из-за чего эф­фект воз­ни­ка­ет, как ра­бо­та­ет и кто под­вер­жен ему в боль­шей сте­пе­ни (спой­лер: пес­си­ми­сты-нев­ро­ти­ки).







Из-за чего воз­ни­ка­ет эф­фект но­це­бо

«Чув­ство боли во мно­гом свя­за­но с тем, что про­ис­хо­дит у че­ло­ве­ка в го­ло­ве. Сиг­на­лы, по­сту­па­ю­щие из моз­га к ор­га­нам чувств пе­ре­жи­ва­ют­ся так же яв­ствен­но и ин­тен­сив­но, как и симп­то­мы, вы­зван­ные бо­лез­нью или по­вре­жде­ни­ем тка­ней», —объ­яс­ня­ет Ви­та­лий На­па­дов, про­фес­сор Гар­вард­ской шко­лы ме­ди­ци­ны, воз­глав­ляв­ший экс­пе­ри­мент с вве­де­ни­ем ал­лер­ге­нов.

По его сло­вам, мозг ра­бо­та­ет как огром­ная бай­е­сов­ская ма­ши­на пред­ска­за­ний. В фи­зи­ке тео­рия Бай­е­са опи­сы­ва­ет спо­соб­ность стро­ить про­гно­зы, опи­ра­ясь на непол­ные дан­ные. И это ров­но то, что по­сто­ян­но де­ла­ет че­ло­ве­че­ский ра­зум. «Наш мозг все вре­мя об­ра­ба­ты­ва­ет сиг­на­лы, ис­хо­дя­щие от ор­га­нов чувств, но эта ин­фор­ма­ция все­гда фраг­мен­тар­на. По­это­му он дол­жен ка­ким-то об­ра­зом до­пол­нять пазл, и от этих до­бав­ле­ний за­ви­сит, как мы вос­при­ни­ма­ем ре­аль­ность и что мы чув­ству­ем», — по­яс­ня­ет На­па­дов. Так и воз­ни­ка­ет ла­зей­ка для эф­фек­та пла­це­бо или но­це­бо.

Как эф­фект но­це­бо ра­бо­та­ет

Эф­фект но­це­бо из­ве­стен до­воль­но дав­но: впер­вые тер­мин при­ду­мал и опи­сал в 1961 году Уо­л­тер Кен­не­ди. Тем не ме­нее, у уче­ных но­це­бо по-преж­не­му вы­зы­ва­ет до­воль­но мно­го во­про­сов, а па­ци­ен­ты ча­сто о нем не зна­ют.

По­жа­луй, один из са­мых яр­ких кей­сов, де­мон­стри­ру­ю­щих дей­ствие но­це­бо, слу­чил­ся в 2007 году. Мо­ло­дой че­ло­век, на­хо­див­ший­ся в боль­ни­це на ле­че­нии, по­ссо­рил­ся со сво­ей де­вуш­кой и при­нял 29 таб­ле­ток. Он был уве­рен, что это ан­ти­де­прес­сант. Ко­гда к нему при­ш­ла мед­сест­ра, она об­на­ру­жи­ла у па­ци­ен­та уча­щен­ное серд­це­би­е­ние и низ­кое ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние. Мо­ло­дой че­ло­век был бле­ден и ка­за­лось, вот-вот по­те­ря­ет со­зна­ние. По­сле того, как па­ци­ен­ту вве­ли физ­рас­твор, его со­сто­я­ние слег­ка улуч­ши­лось. Тем вре­ме­нем вы­яс­ни­лось, что мо­ло­дой че­ло­век при­ни­мал уча­стие в экс­пе­ри­мен­те — и таб­лет­ки, ко­то­рые он вы­пил, в дей­стви­тель­но­сти были «пу­стыш­ка­ми», а не ан­ти­де­прес­сан­та­ми, а зна­чит, его здо­ро­вью ни­че­го не гро­зи­ло. Узнав об этом, мо­ло­дой че­ло­век при­обод­рил­ся, а уже че­рез 15 ми­нут по­сле из­ве­стия о пла­це­бо его пульс и ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние при­шли в нор­му.

Даже при при­е­ме силь­ных обез­бо­ли­ва­ю­щих, на­при­мер, мор­фи­на, па­ци­ент мо­жет ис­пы­ты­вать эф­фект но­це­бо или пла­це­бо. Это экс­пе­ри­мен­таль­но до­ка­за­ла док­тор Лу­а­на Ко­лок­ка (Lu­ana Col­loca) из уни­вер­си­те­та Мэ­ри­лен­да.

В рам­ках од­но­го из экс­пе­ри­мен­тов несколь­ким па­ци­ен­там, пе­ре­жив­шим опе­ра­цию и при­ни­мав­шим мор­фин, со­об­щи­ли, что вско­ре им пе­ре­ста­нут да­вать обез­бо­ли­ва­ю­щее. Вско­ре по­сле это­го за­яв­ле­ния боль­ные на­ча­ли жа­ло­вать­ся на уси­ле­ние боли, хотя ле­кар­ство им по-преж­не­му да­ва­ли. Од­на­ко, ко­гда часть участ­ни­ков экс­пе­ри­мен­та ли­ши­ли мор­фи­на, не пре­ду­пре­ждая об этом за­ра­нее, мало кто из них за­ме­тил ка­кие-то пе­ре­ме­ны или по­жа­ло­вал­ся.

По мне­нию про­фес­со­ра Ко­лок­ка, эф­фект но­це­бо мо­жет слу­жить в ка­че­стве свое­об­раз­ной под­го­тов­ки к непри­ят­ным симп­то­мам или яв­ле­ни­ям. По­доб­но чув­ству тре­во­ги, ко­то­рое сра­ба­ты­ва­ет как предо­хра­ни­тель, на­по­ми­на­ние о чем-то, чего сто­ит опа­сать­ся. Увы, эф­фект но­це­бо, как и страх, сам мо­жет стать по­сто­ян­ным ис­точ­ни­ком стрес­са.

Эти­че­ская ди­лем­ма

Эф­фект но­це­бо вы­зы­ва­ет ряд эти­че­ских во­про­сов от­но­си­тель­но ин­фор­ми­ро­ван­но­сти па­ци­ен­та и так­ти­ки по­ве­де­ния вра­ча. К при­ме­ру, ко­гда па­ци­ен­ту го­во­рят, что про­пи­сан­ное ле­кар­ство мо­жет при­ве­сти к де­прес­сии, вы­звать про­бле­мы с же­луд­ком или дру­гие по­боч­ные эф­фек­ты, неко­то­рые люди дей­стви­тель­но на­чи­на­ют их ис­пы­ты­вать. Ожи­да­ние опре­де­лен­но­го ощу­ще­ния сра­ба­ты­ва­ет как маг­нит или триг­гер.

Это ста­вит вра­чей пе­ред во­про­сом: долж­ны ли они со­об­щать всю ин­фор­ма­цию па­цен­там или же клят­ва «не на­вре­дить» вы­нуж­да­ет их не рас­кры­вать де­та­ли, ко­то­рые мо­гут нега­тив­но по­вли­ять на ле­че­ние? «Это слож­ный во­прос, — го­во­рит Ви­та­лий На­па­дов. — Ни­кто не хо­чет об­ма­ны­вать боль­но­го, в то же вре­мя, не хо­чет­ся ини­ци­и­ро­вать эф­фект но­це­бо».

Кол­ло­ка счи­та­ет, что эф­фект пла­це­бо и но­це­бо име­ет и бо­лее да­ле­ко иду­щие по­след­ствия, вы­хо­дя­щие за рам­ки об­ще­ния вра­ча и па­ци­ен­та: даже на­блю­дая за кем-то со сто­ро­ны, мы спо­соб­ны ис­пы­тать эти эф­фек­ты. Это до­ка­зы­ва­ет ис­сле­до­ва­ние, опуб­ли­ко­ван­ное в жур­на­ле The Clin­i­cal Jour­nal of Pain в сен­тяб­ре 2019 года. Доб­ро­воль­цам по­ка­зы­ва­ли ви­део, в ко­то­ром жен­щи­на ис­пы­ты­ва­ет боль во вре­мя ис­пы­та­ния дав­ле­ни­ем. За­тем то же ис­пы­та­ние про­во­ди­ли на са­мих участ­ни­ках экс­пе­ри­мен­та. Хотя, по фак­ту, бо­ле­вых ощу­ще­ний тест при­не­сти не дол­жен был, в ходе его про­ве­де­ния участ­ни­ки со­об­щи­ли о ис­пы­ты­ва­е­мой боли. В то же вре­мя, если жен­щи­на на ви­део не де­мон­стри­ро­ва­ла при­зна­ков боли — то и ис­пы­ту­е­мые её не чув­ство­ва­ли.

Кол­ло­ка счи­та­ет, что даже чте­ние ис­то­рий лю­дей со схо­жи­ми бо­лез­ня­ми в ин­тер­не­те спо­соб­но по­вли­ять на наш соб­ствен­ный опыт. Бо­лее того, это от­но­сит­ся не толь­ко к бо­лез­ням, но та­к­же к ди­е­там, фи­зи­че­ским на­груз­кам и все­му, что долж­но ле­чить или при­но­сить бо­ле­вые ощу­ще­ния.

Кто осо­бен­но под­вер­жен эф­фек­ту но­це­бо

И все же, не сто­ит из­лишне дра­ма­ти­зи­ро­вать и объ­яв­лять эф­фек­ты но­це­бо и пла­це­бо ве­ли­ко­леп­ным и непо­сти­жи­мым фар­ма­ко­ном (гре­че­ское сло­во фар­ма­кон озна­ча­ет од­но­вре­мен­но ядо­ви­тое и це­леб­ное сред­ство, где гра­ни­ца меж­ду ле­кар­ством и ядом прак­ти­че­ски стер­та — прим. Цеха) XXI века. Из­вест­но, что неко­то­рые люди го­раз­до чув­стви­тель­нее к эф­фек­там но­це­бо или пла­це­бо, чем дру­гие — и это за­ви­сит от их лич­ност­ных ка­честв.

Груп­па швей­цар­ских уче­ных недав­но про­ве­ла мета-ис­сле­до­ва­ние, что­бы вы­яс­нить, ка­кие имен­но груп­пы па­ци­ен­тов наи­бо­лее под­вер­же­ны вли­я­нию но­це­бо. Ис­сле­до­ва­те­ли изу­чи­ли на­уч­ные пуб­ли­ка­ции, сде­лан­ные с ян­ва­ря 1997 по март 2018 года и най­ден­ные в ба­зах дан­ных CINAHL, AMED, PsycINFO и EM­BASE. Вы­яс­ни­лось, что люди, склон­ные к оп­ти­ми­стич­но­му взгля­ду на жизнь, были бо­лее под­вер­же­ны эф­фек­ту пла­це­бо, в то вре­мя как на­ли­чие нев­ро­зов, пес­си­ми­стич­но­го на­строя и тре­вож­ность уси­ли­ва­ли дей­ствие но­це­бо.

Дру­гая ка­те­го­рия па­ци­ен­тов, ко­то­рые та­к­же стал­ки­ва­ют­ся с но­це­бо — те, кто стра­да­ет хро­ни­че­ски­ми бо­ля­ми. А это слож­ная тема, так как в боль­шин­стве слу­ча­ев при­чи­на их про­ис­хож­де­ния ока­зы­ва­ет­ся не уста­нов­ле­на. У та­ких па­ци­ен­тов неред­ко име­ет­ся нега­тив­ный опыт об­ще­ния с вра­ча­ми: дли­тель­ный пе­ри­од ди­а­гно­сти­ки, дол­гий под­бор обез­бо­ли­ва­ю­щих, мно­го­чис­лен­ные ана­ли­зы и про­вер­ки и т. п.

Изу­чая кей­сы па­ци­ен­тов, стра­да­ю­щих хро­ни­че­ски­ми бо­ля­ми или дру­ги­ми неду­га­ми, неиз­вест­но­го про­ис­хож­де­ния, меж­ду­на­род­ная груп­па ис­сле­до­ва­те­лей ре­ши­ла вы­яс­нить, ка­кая так­ти­ка ком­му­ни­ка­ции с па­ци­ен­том, под­вер­жен­но­му тре­во­ге или имев­ше­му нега­тив­ный опыт об­ще­ния с вра­ча­ми, мог­ла бы быть по­лез­на. Уче­ные при­шли к вы­во­ду, что наи­бо­лее эф­фек­ти­вен в та­ких слу­ча­ях ин­ди­ви­ду­аль­ный под­ход: необ­хо­ди­мо со­брать как мож­но боль­ше ин­фор­ма­ции о че­ло­ве­ке и его преды­ду­щем опы­те, и, ис­хо­дя из это­го, при­ме­нять пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ские так­ти­ки, по­ми­мо стан­дарт­ных схем ле­че­ния.